| 名前（ふりがな） |
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| 名前（漢字） |
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| 電話番号 |
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生年月日（西暦）
※半角英数字 |
年 月 日 |
| 郵便番号 |
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| 住所（都道府県） |
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住所（漢字）
建物名等もご記入ください |
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| 性別 |
男 女 |
| メールアドレス |
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| 車いすのご使用 |
あり なし初めて |
| 車いすのご使用者 |
本人 家族・親類 友人・知人企業
施設 学校 |
| 上記なしをご選択の方 |
学生（研究用）企業・研究開発機関（参考用）その他 |
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| ※車いすを使用されている方は、お手数ですが次の項目をご記入ください。 |
| 身長 |
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| 体重 |
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| 障害内容・部位 |
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| ●現在ご使用中の車いすをお持ちの方はお手数ですがご記入ください。 |
| ①-車いす |
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| ①-機種名 |
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| ①-使用年数 |
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| ②-車いす |
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| ②-機種名 |
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| ②-使用年数 |
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